DATOS GENERALES
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Edad
Ocupación
Estado Civil
Número de matrícula
No. de documento de identidad
Grado de Estudios
Grupo Sanguíneo y RH
Número de hijos
Lugar de Residencia
Entidad administradora de Salud (EPS)
Tipo de aseguramiento
Institución que remite
Nombre del que remite
Nombre Completo del acudiente
Parentesco del acudiente
Oficio del acudiente
Teléfono del acudiente
Nombre Completo del acompañante
Parentesco del acompañante
Oficio del acompañante
Teléfono del acompañante
Fecha de ingreso
Tipo de ingreso
Tiempo de permanencia
Fecha de entrevista
Duración de la entrevista

A continuación debe indagarse el motivo de consulta de acuerdo a la perspectiva del consultante o de las personas que recomendaron la intervención psicológica.
Motivos de consulta
o ingreso

Procesos terapéuticos, psicológicos o psiquiátricos previos.
Mencione en qué instituciones
y durante cuánto tiempo

Una vez que se conoce el motivo de consulta, puede procederse a tratar el mismo, si este resulta muy urgente o si no se tienen garantizadas nuevas consultas. Es importante que el consultante reconozca que el profesional tiene el conocimiento, la habilidad y la disposición para ayudar con el problema, y que su interés primario no consiste en rellenar un formato o hacer un montón de preguntas que aparentemente no tienen nada que ver con el problema.
Mencione los cursos, capacitaciones
o estudios que haya realizado y
describa el desempeño correspondiente

Describa la actividad laboral (formal o informal) económica actual y el desempeño correspondiente.
Describa brevemente
los antecedentes laborales
que considere pertinentes
Registre las características
más importantes del
entorno familiar

Indique las características más sobresalientes a nivel personal en cuanto a los estilos de pensamiento, manejo de emociones y formas de comportamiento destacadas. Si es posible, mencione eventos importantes, significativos o traumáticos vitales.
Señale experiencias
positivas y negativas

Accidentes, enfermedades o ataques que haya dejado secuelas físicas o emocionales en el consultante.
Describa brevemente

Aspectos del desarrollo (Alteraciones cognitivas, psicomotoras, lenguaje, memoria a corto, mediano y largo plazo, atención a estímulos, velocidad de procesamiento de la información, funciones ejecutivas, alimentación, sueño, trastornos educativos, etc.)
Describa brevemente

Indique estado anímico y mental general y durante la entrevista, descripciones generales del estado actual a nivel personal, familiar y social y los intereses del consultante en estos niveles. Igualmente, incluya cualquier información que considere relevante que no haya sido incluida en las preguntas anteriores.
Describa brevemente